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Progetto SSLL Safe Sex Long Life
Il progetto di cooperazione decentrata
"SSLL Safe Sex Long Life" in Nigeria
Un progetto finanziato da Comune di Asti e Regione Piemonte
La relazione medico scientifica 
La locandina della serata del 6 maggio a sostegno del progetto Nigeria
La sintesi del progettoLocalità di Intervento: Benin City - Edo State - Nigeria
SOGGETTI PARTNER DEL COMUNE DI ASTI e DELLA REGIONE PIEMONTE:
IN ITALIA
• PIAM Onlus - Progetto Integrazione -Accoglienza Migranti
• ASL n. 3 Torino (Ospedale Civile Amedeo di Savoia - Ambulatorio IST)
IN NIGERIA
• Governo dello Stato Edo, Repubblica Federale di Nigeria
• NGO Coalition (network di 5 ong nigeriane impregnate nel contrasto al traffico di esseri umani)
• Renita Clinic & Maternity
Durata del progetto: 12 mesi
Antecedenti del progetto
Il progetto nasce dalla volontà di riproporre l'esperienza maturata grazie all'attività congiunta svolta dall'onlus PIAM di Asti e l'ASL 3 di Torino (Ospedale Amedeo di Savoia - Ambulatorio Infezioni Sessualmente Trasmissibili delle Clinica Universitaria), nell'ambito del protocollo di buone prassi nel contrasto delle infezioni a trasmissione sessuale tra le prostitute denominato Getting Better, avviato come forma di collaborazione a partire dal 2003: fondato su un lavoro in team tra operatori di strada e personale medico specializzato nel contrasto alle Infezioni Sessualmente Trasmissibili (IST) fra le prostitute, è stato ed è tuttora finalizzato al miglioramento delle condizioni di salute e di sicurezza delle donne che esercitano la prostituzione, nonché alla prevenzione primaria e secondaria delle IST.
Attraverso l'ausilio di mediatrici culturali di diverse nazionalità (in particolare nigeriana ed est-europea, corrispondenti alle maggiori aree di provenienza della prostituzione), è stata realizzata un'intensa opera di prevenzione primaria e secondaria, attraverso attività informative volte a mutare i comportamenti a rischio, e di controllo sanitario presso ambulatori specializzati.
Il successo di quest'intervento integrato è stato comprovato, nel corso del 2003, dal numero consistente di utenti contattate (500 donne) e di test HIV-IST effettuati presso le strutture incaricate (circa 200). L'inserimento nel contesto culturale-religioso delle utenti ha rappresentato una fase fondamentale dell'intervento, che è stato reso possibile dall'alta professionalità degli operatori di strada e dalla circostanza, cruciale a nostro avviso, di condividere con le utenti la stessa nazionalità, e dunque lo stesso bagaglio culturale.
L'intervento maturato con il progetto Getting better ha permesso di calibrare metodi di contatto e di relazione ad hoc, nonché strumenti di contrasto allo sfruttamento della prostituzione e di liberazione dalla tratta.
Su questa stessa falsa riga si sviluppa il progetto Safe Sex Long Life , finalizzato al contrasto delle IST nel contesto nigeriano, particolarmente delicato e problematico per l'alto tasso di diffusione delle stesse. Così come l'intervento realizzato in Italia, i filoni fondamentali del progetto nel contesto nigeriano verterebbero su prevenzione e diagnosi delle IST, attraverso l'impiego di operatori di strada (mediatori culturali) e personale medico specializzato nella diagnosi delle malattie infettive.
CONTESTO DELL'INTERVENTO: LA LOTTA ALLE IST - INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE
Le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST), chiamate un tempo malattie veneree o Malattie sessualmente trasmesse, costituiscono uno dei più seri problemi di salute pubblica in tutto il mondo, sia nei paesi industrializzati che in quelli n via di sviluppo. Secondo le stime dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le IST hanno una incidenza annua di 333 milioni di nuovi casi escludendo l'AIDS, la cui incidenza ed effetto sullo stato di salute e su quello socio-economico di interi paesi, soprattutto nel continente africano, è definita da anni una reale emergenza.
Per questa ragione, il controllo delle IST è una delle priorità dell'OMS e di altre organizzazioni sanitarie. La strategia adottata si basa soprattutto sulla prevenzione, con la promozione di comportamenti sessuali responsabili (informazione, attenzione nelle pratiche sessuali saltuarie, accesso all'uso di preservativi) e con il trattamento farmacologico il più precoce possibile delle IST; l'accesso all'informazione ed ai servizi di trattamento dovrebbe essere incluso nei servizi sanitari di base offerti ai cittadini, con la disponibilità di farmaci adeguati, educazione pubblica, promozione di una adeguata prevenzione nelle categorie a rischio.
Gli sforzi delle agenzie delle Nazioni Unite e di altre organizzazioni sono state proprio legati alla necessità di mettere a punto sistemi di diagnosi più efficaci soprattutto nei paesi con basso livello di risorse sanitarie, dato che l'80-90% dell'incidenza globale di queste malattie si ha nei paesi poveri. Il complesso delle pratiche mediche preventive, diagnostico-terapeutiche ed educative definito dall'OMS "approccio sindromico" è risultato essere una delle più efficaci armi a basso costo in tutti paesi, in particolare nei Paesi a basso tenore economico.
Tra le IST, il virus dell'HIV è il più conosciuto per l'elevato tasso di diffusione, allo stato attuale, nei Paesi in via di Sviluppo (PVS). La modalità predominante di trasmissione sia dell'HIV che delle IST è il rapporto sessuale. Vi sono prove evidenti dei meccanismi biologici attraverso cui le IST facilitano la trasmissione dell'HIV e viceversa : ecco perché le misure di prevenzione nei confronti di queste malattie sono comuni, così come i target di intervento.
Di conseguenza, la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento delle IST è un aspetto fondamentale della strategia di controllo dello stesso virus dell'HIV.
Obiettivo del progetto qui presentato è proprio la prevenzione e la cura delle infezioni a trasmissione sessuale nel gruppo delle donne nigeriane dedite alla prostituzione, anche per contenere i numeri dell'emergenza AIDS.
L'emergenza IST\HIV in NIGERIA
L'Africa sub-sahariana rimane la regione colpita più duramente dalle infezioni a trasmissione sessuale, in particolare HIV e dall'AIDS. Oltre ai 170.000.000 di nuovi casi di STI, nel 2001 si sono verificate circa 3,4 milioni di nuovi casi di HIV, portando così a 28,1 milioni il numero complessivo di persone sieropositive e malate di AIDS in questa regione.
L a Nigeria, con una popolazione di circa 130 milioni di persone, rappresenta 1/5 del totale della popolazione africana. La popolazione tradizionalmente considerata sessualmente attiva, cioè tra i 14 e 49 anni, costituisce il 50 % della popolazione totale.
Tra le infezioni sessualmente trasmissibili, la sifilide è particolarmente importante per la sua potenziale gravità e per la facilità con cui facilita la trasmissione dell'HIV. In Nigeria nel 1999 la percentuale globale di prevalenza era del 2.3% della popolazione sessualmente attiva. Analizzando però i dati con attenzione si possono osservare variazioni geografiche notevoli, con punte fino all'8%. Di particolare interesse per la sua gravità è la percentuale di quasi l'11% tra gli adolescenti (10-19 anni) e di oltre il 30% tra i pazienti di ambulatori per le IST.
Utilizzando il cosiddetto "approccio sindromico" (un sistema diagnostico terapeutico rapido e semplice, facilmente attuabile nei PVS che permette di inquadrare il maggior numero di casi possibili di tutte le IST) le cifre osservabili sono le seguenti:
dolore addominale al basso ventre 61% dei pazienti
perdite uretrali 65%
ulcere genitali 13%
Manca qualsiasi informazione a livello nazionale sulla sensibilità agli antibiotici.
Per quel che riguarda l'HIV, le stime condotte negli ultimi anni indicano che, alla fine del 2003 approssimativamente il 5,4% (minimo 3.8-massimo 8%) della popolazione nigeriana adulta, aveva già contratto il virus dell' HIV, pari a oltre 3.600.000 persone. I bambini contagiati ( nati da madri già sieropositive) sono oltre 300.000. La percentuale di contagio nel 1988 era inferiore all'1%, nel 1991 era del 1,8% per salire al 4% nel 1994; da allora si è verificato un incremento ulteriore all'attuale 5,4%. Va considerato che queste sono cifre relative al contesto nazionale, un territorio assai vasto; pertanto in alcune aree si raggiungono percentuali di positività ben superiori, oltre il 14-17% di HIV positivi nella popolazione adulta. Sebbene il tasso di contagio sia relativamente più basso rispetto ad altri paesi confinanti, questo si traduce in un più alto numero assoluto di infettati, vista la consistenza numerica della popolazione.
Gli studi hanno evidenziato che il tasso di contagio è decisamente più alto per alcuni gruppi gruppi a rischio. A Lagos nel 1988 il 2% delle donne che si prostituivano era sieropositivo , ma tale percentuale nel 1993, era del 15% per salire drammaticamente al 33% nell'anno successivo. Un trend simile si è osservato in altre città e regioni nigeriane, come nello stato di Borno dove nello stesso arco di tempo si è passati dall'1 al 24% di sex-workers sieropositive.
Diversi fattori hanno contribuito alla rapida diffusione del virus: povertà endemica, poligamia, alto tasso di IST non trattate, inutilizzo dei preservativi, basso tasso di alfabetizzazione, discriminazioni nei confronti dei sieropositivi ed una generale riluttanza ad affrontare il problema: una sorta di "cultura del silenzio" che ha caratterizzato anche l'atteggiamento delle autorità nigeriane per molti anni. Inoltre, l'eterogeneità culturale del paese pone ostacoli non indifferenti all'avvio ed al mantenimento dei programmi di prevenzione.
Nei primi anni dell'emergenza, scoppiata a partire dalla metà degli anni '80, la riluttanza nel prendere coscienza della gravità della situazione da parte delle autorità locali, e nell'affrontarla pubblicamente, ha portato ad interventi tardivi ed inadeguati, rispetto alla celerità di molti altri paesi africani colpiti dall'epidemia.
L'impatto socio-economico dell'epidemia sulla società nigeriana non è ancora stato debitamente documentato, ma è evidente che la debole struttura sanitaria del paese non è più in grado di sopportare una situazione in continuo peggioramento: la crescita costante della popolazione nigeriana moltiplica i rischi di contagio, mentre sono documentati sempre più casi di famiglie monoparentali e di orfani (che ormai sono oltre 1.800.000), a causa dell'AIDS.
La società civile nigeriana non è ancora stata sufficientemente sensibilizzata e dotata di strumenti nella lotta alla malattia, e per questo motivo è necessaria una maggiore sinergia tra istituzioni, enti ed organismi del settore socio-sanitario. In particolare la diffusione dello strumento diagnostico terapeutico conosciuto come "approccio sindromico", fortemente favorito dall'OMS per la sua facile applicazione , incontra ancora numerosi ostacoli e non è molto diffuso.
Le Nazioni Unite ed altre istituzioni multilaterali identificano nella scarsità di infrastrutture sanitarie il maggior ostacolo ai programmi di prevenzione e cura in Nigeria. Qualsiasi sforzo internazionale è reso peraltro più difficile da una carenza cronica di infrastrutture di base come strade, scorte idriche, elettricità, telefoni ed una burocrazia funzionante.
Le conseguenze legate all'aumento dei casi di contagio da HIV rischiano, dunque, di essere ancora più catastrofiche per un paese già in gravi difficoltà.
PER MAGGIORI INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE HIV/AIDS NEL MONDO consulta il sito:
TERRITORIO IN CUI SI INTENDE OPERARE
L'area in cui si intende realizzare il progetto è Benin City, Edo State, metropoli di un milione di abitanti circa; qui è già attiva NGO Coalition, il partner nigeriano del progetto, un network di 5 ONG impegnate nel contrasto al traffico di donne verso l'Europa ai fini dello sfruttamento sessuale. Dallo stato federale di Edo State proviene la maggior parte delle donne avviate alla prostituzione. Paradossalmente non vi sono dati ufficiali a livello internazionale sulla situazione delle IST e HIV in questa regione. Dai pochi dati che possiamo desumere sul campione di donne nigeriane visitate presso l'Ambulatorio IST dell'Ospedale Amedeo di Savoia possiamo dire che il circa il 6% di esse sono sieropositive. Calcolando che coloro che espatriano sono spesso i più fortunati, possiamo solo pensare che, viste le condizioni locali del lavoro di prostituta, la percentuale delle IST e dell'AIDS devono essere ben più gravi di quanto osserviamo nel campione delle espatriate.
Le donne rappresentano la fascia più esposta alla povertà della società nigeriana, anche per via della posizione subordinata che occupano rispetto all'uomo: difficoltà di accesso all'istruzione, e dunque di sviluppo di forme di auto promozione sociale ed economica, povertà endemica, disgregazione famigliare, poligamia e disoccupazione sono i fattori che spingono molte donne, anche giovanissime, a prostituirsi per necessità, per sopravvivenza.
Queste scelte generano quasi sempre ulteriore marginalità e segregazione, anche rispetto ai pochi servizi socio-assistenziali presenti. Le condizioni insicure e degradanti in cui viene praticato il mestiere lo rendono, come evidente, un veicolo di trasmissione privilegiato delle IST: non vi sono dati ufficiali circa le pratiche di sesso sicuro e l'uso del condom in queste situazioni , ma è ipotizzabile che, analogamente ad altre realtà africane, non vi siano dati confortanti in questa regione.
Descrizione del progetto
Il progetto S.S.L.L. intende, come già evidenziato, riproporre l'esperienza positiva del progetto di contrasto delle IST tra le prostitute che vivono in Italia, avviato dal PIAM da circa 4 anni. Il progetto, uno dei pochi esistenti sul territorio italiano, sta dando ottimi risultati. Da qui la volontà di avviare una simile attività, con le dovute modifiche ed in sinergia con enti preposti, nel contesto nigeriano. L'esperienza empirica delle ONG Nigeriane e dell'Ambulatorio IST di Torino suggeriscono che la condizione di prostituta nei due contesti, italiano e nigeriano, è probabilmente molto differente in termini di rischio infettivologico: dal confronto delle due condizioni potrà nascere un intervento mirato che potrà influenzare le due esperienze verso una riduzione del danno mirata alle diverse condizioni della stessa popolazione.
L' obiettivo primario del progetto è il miglioramento delle condizioni di salute e di sicurezza delle donne che esercitano la prostituzione in Nigeria e che non sono ancora partite per l'Italia, in particolare nella città di Benin City , attraverso la riduzione dl rischio di trasmissione di IST e la loro diffusione tra la popolazione. Il contrasto alla diffusione delle IST sarà ottenibile attraverso due strumenti :
1- campagne di informazione tra le donne che praticano la prostituzione
2- apertura di un ambulatorio specializzato nella diagnosi precoce e cura delle IST nella città di Benin City.
• La prima fase del progetto sarà incentrata sul monitoraggio del fenomeno della prostituzione nell'area di intervento, per quantificare il numero di beneficiari, e sulla realizzazione di attività informative circa i rischi di contagio delle IST che dovranno veicolare le conoscenze per indurre mutamenti dei comportamenti sessuali a rischio.
Il contatto con le prostitute verrà realizzato da operatrici sociali di nazionalità nigeriana, preventivamente formate in loco da operatori PIAM. Queste svolgeranno sia attività di counselling tra le prostitute (con distribuzione di condoms e fogli illustrativi sulla prevenzione e sulle IST), sia tramite accompagnamento presso l'ambulatorio medico per i test di controllo. Successivamente ai controlli medici le operatrici sociali cureranno l'aderenza alle prescrizioni mediche eventualmente impartite e cercheranno di mantenere attivi i contatti con le sex-workers per un follow up nel tempo volto a mantenere alta l'attenzione nei confronti delle pratiche di diminuzione dei rischi
• La seconda fase del progetto prevede l'avvio di attività clinica di prevenzione primaria e secondaria mediante diagnosi e terapia immediata delle patologie presenti, da realizzarsi in un ambulatorio attrezzato e specializzato per la diagnosi di infezioni sessualmente trasmesse (IST). In questo ambulatorio pubblico verranno svolte consulenze mediche e terapie contro le principali IST e si affronterà il problema della diagnostica per l'infezione da HIV effettuando i test di controllo sui soggetti ritenuti a rischio - le prostitute per l'appunto - e per fungere da struttura di consulenza e di informazione a livello locale. In questa fase, sarà compito dell'ASL 3 Torino occuparsi della formazione sanitaria dei medici nigeriani e dell'avvio dell'ambulatorio in Nigeria.
PIAM gestirà il coordinamento del progetto e la formazione degli operatori sociali che contatteranno le prostitute.